Код:
[b]Старое имя —[/b]
[b]Новое имя —[/b]
[b]Причина смены имени —[/b]
[b]Можно ли считать Ваше предыдущее имя занятым? —[/b]

О смене статуса (звезд) писать по шаблону необязательно.